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動靜脈畸形

外科醫生：刀起刀落，你要深思熟慮

來源： 南方日報

時間： 2012-08-31 10:16

新華微博

    

    中山一院王深明院長親自操刀，帶領團隊圓滿完成手術。曾強 攝

    24歲的小柯在中山大學附屬第一醫院器官移植科的病房中醒來時，一切已塵埃落定。十幾個小時前，她和父親被推進手術室，接受了活體肝移植手術。隨後，小柯體內被植入父親2/3的肝臟，昏迷7天的她終于得救。

    這讓兩位手術主刀醫生，中山一院器官移植中心的何曉順和朱曉峰教授長出了一口氣。像他們這樣的外科醫生，被譽為“床邊上帝”。無影燈下，他們全副武裝，爭分奪秒，與時間賽跑，與死神較量。然而，生死一線，手術成功可贏得掌聲讚譽；而一旦失敗，迎接他們的是難以想象的巨大壓力。

    在醫患關係如此緊張的今天，高難度手術是做還是不做？手術過程中出現險情該如何抉擇？兩個月來，南方日報記者幾進幾出中山一院神經外科、胃腸外科、血管外科和器官移植科等手術難度係數最高的幾個手術室，記錄外科醫生手術臺上的生死抉擇。

    手術室是生死搏鬥最為激烈的地方，很多時候是在用百分百的努力，去爭取百分之一的希望。

    搏一搏闖手術禁區救一命

    手術難度很大，病人病情這麼嚴重，姑息治療家屬也能接受，但有時候必須搏一搏，而且必須有底氣去搏

    從業30年，神經外科首席專家黃正松教授覺得每搶救一條生命，就是打一仗，“手術室是生死搏鬥最為激烈的地方，很多時候是在用百分百的努力，去爭取百分之一的希望。”

    最近，黃正松就遇到一個非常棘手的病人，54歲的陳霞。

    “後腦勺痛了3個月了！”陪同母親輾轉找到黃正松時，張子立神情焦灼。黃正松仔細看了看眼前這位女病人，她連路都走不穩，隨時要暈倒，表情非常痛苦。

    經過檢查，黃正松發現纏上陳霞的是腦幹延髓巨大血管母細胞瘤。

    “血管母細胞瘤為顱內常見腫瘤，並供血非常豐富，由于延髓特殊的解剖位置，因此手術的難度和風險極高，向來是神經外科領域公認的高難度手術，一直以來被認為是手術的禁區。”黃正松語速不快，但開門見山。

    “失敗的可能性多大？”張子立追問。

    “手術風險大概在30%左右，其中3%的可能導致死亡，27%的幾率出現其他並發症，比如昏迷、植物人、偏癱……”

    “得花多少錢？”

    “如果順利，花費還可能控制。一旦出現問題，費用就成為‘無底洞’，維持呼吸靠呼吸機，維持血壓靠藥物，如果住進ICU，可能一天花費上萬元。”

    張子立提出要考慮一天。而這一天，黃正松也在進行思想鬥爭：“手術難度很大，如果不做，病人病情這麼嚴重，姑息治療家屬也能接受。但有時候必須搏一搏。而且，必須有底氣去搏，畢竟30%的風險率是統計學數據，但對單個病人而言，只有成功和失敗。”

    次日，張子立在手術同意書上簽了字。手術當天，全家人的心都被提到嗓子眼。手術室外，張子立來回踱步；手術室內，黃正松打開了陳霞的腦顱……再與陳霞家屬會面時，已是7小時後，黃正松帶來好消息：手術成功了。

    為患者冒險一搏的故事每天都在手術室裏發生。

    上個月，28歲的王軍頂著巨大的腹腔腫瘤到胃腸外科求醫。該科主任何裕隆教授發現，腫瘤已生長到腎臟、輸尿管、生殖器乃至大腿根部的位置，直徑足足有20多厘米。專家們決定為年輕的生命搏一搏，千辛萬苦把腫瘤切除幹凈，也沒傷及任何血管、神經，避免了他落下殘疾。

    緩一緩技術逞強害人害己

    外科醫生要敢闖敢試，但必須力所能及，魯莽逞強，只會害人害己，技術沒到火候，手術堅決不能做

    在醫院呆一段時間，記者發現了這樣的規律：說話爽直、大步走路的很可能是外科醫生；如果再加上睡前要吃7顆助眠藥這一信息，這個答案將更加肯定；碰巧這個人一聽到手術就來勁，便八九不離十了。

    上完一臺手術，緊接著投入下一場生命搶救戰，被稱為“接臺”，這樣的事每天都發生。所以有人說，外科醫生執刀便興奮，都長著一張“戰鬥臉”。“其實，外科醫生並非‘手術狂’，可做可不做的手術堅決不做，術前也有嚴格的準備程序，與病人家屬進行談話就是其中的重要環節。”中山一院院長、血管外科首席專家王深明說。

    “外科醫生技術再高超，在面對高風險手術的時候，往往還要在病人家屬那借個‘膽’才敢放手一搏，家屬的理解和支持對我們來說非常重要。”王深明坦言。

    那一天，他接診了一位60多歲的老人李偉信，一名腹主動脈瘤患者。王深明本想為老人搏一搏，“瘤子好比在李偉信體內的不定時炸彈，不知道何時會爆炸，而一旦破裂，短短幾分鐘內就可要了他的命。”

    想到要動刀，李偉信很遲疑，畢竟自己一把年紀了，受不住開膛破肚。

    “如果不做手術，我能活多久？”他這樣問王深明。

    “很難說，因為你不知道瘤子何時破裂，一旦破裂就晚了！”王深明實話實說。

    心存僥幸的李偉信最後仍沒在手術同意書上簽字。最近，他在一次外出時瘤子破裂，當王深明接到消息趕過去時，為時已晚。

    “一直以來，實施手術都要建立在患者知情同意的基礎上，尤其是在醫患關係緊張的今天，若患者或家屬不在手術同意書上簽字，我們是不會輕舉妄動的。畢竟，手術有失敗的可能性。”王深明說。

    面對李偉信這樣的病人，是醫生想做而不能做；但有時候，有的手術是堅決不能做，黃正松便經歷過這樣的事情。

    大概1個月前，他被請到某地方醫院“救火”。患者羅星宇是一名30多歲的男性，腦動靜脈畸形，血管亂成一團，有3%的可能會爆裂，導致死亡。

    一趕到現場，黃正松迅速做了一期介入手術，清除了50%-60%的畸形團，患者症狀得到緩解。在等待實施二次手術過程中，某天淩晨3點，黃的手機急促響起。“患者出現了嘔吐、頭痛甚至偏癱症狀，您趕緊來看看！”電話那頭的年輕醫生非常焦急。

    黃正松的直覺是：有人給他實施了二次介入清理手術，但把血管打爆了！到現場後，羅星宇的症狀印證了他的想法：當地一位年輕醫生給他實施了第二次介入手術，但由于插管失誤，導致出血，患者生命岌岌可危。黃正松臨危受命，好不容易保住了羅星宇的性命，卻無法扭轉因此落下的肢體殘疾和行動障礙。

    黃正松是博士生導師，最近給學生上課，他加上了這一案例，“外科醫生要敢闖敢試，但必須力所能及。魯莽逞強，只會害人害己。自己技術沒到火候，手術堅決不能做！”

    做不做手術臺上險象頻生

    活體器官移植手術時，醫生承擔著來自供體和受體的雙重壓力，每一刀都要深思熟慮

    術前和病人“約法三章”，要真動起刀來有時也是進退維谷。手術臺上，隨時可能遇到險情。“接下來做不做，很糾結！”朱曉峰說，這種情況在器官移植科十分常見，尤其在進行活體器官移植手術時，醫生承擔的往往是來自供體和受體的雙重壓力。

    出院已有一小段日子，但朱曉峰還常念叨著老柯和小柯這對父女。

    被轉到中山一院時，剛大學畢業的24歲女孩小柯已發病一個月，頭暈、發熱、全身染黃，被診斷為“急性肝功能衰竭”。

    術前，她足足昏迷了七天，生命垂危，移植是唯一辦法，卻沒有肝源。朱曉峰急得像熱鍋上的螞蟻，“患者病情容不得一絲拖延，要考慮進行同種活體肝移植。”緊急關頭，小柯的55歲父親毅然提出捐獻一半肝臟救治女兒。經過檢查，父親的肝臟完全符合女兒的需求。

    朱曉峰反復想一個問題：同種活體肝臟移植手術必須同時保證供體和受體的安全，供體捐出的肝臟既要滿足挽救患者生命需求，又要保證余下的肝臟能夠維持供體的生命健康，難度很大，究竟該怎麼做？

    病房內，昏迷中的小柯，每天都與死神擦肩，朱曉峰不得不“打一場硬仗”。

    手術從下午開始做，朱曉峰和其他專家戴上沉沉的放大鏡，小心翼翼下刀：切多了，救了小柯害了老柯，切少了，救不了小柯；沒切好，會對老柯身體造成傷害。該怎麼往下做？

    十多個小時過去了，醫生們始終沒有離開過手術臺，每一刀都要深思熟慮，最終順利切下老柯66%的肝臟，並移植到小柯體內。

    小柯醒來後才知道父親給她捐肝，百感交集。而此時，熬過這一戰的朱曉峰才如釋重負。

    這還不是最長的一次手術。中山一院副院長、器官移植中心首席專家何曉順曾在手術臺前足足站了23小時。

    移植受體是46歲的晚期肝癌患者柳林，捐肝者是他的侄子柳子梁，一個20出頭的年輕人。活體肝移植手術，原則上要嚴控出血，可何曉順一下刀，柳子梁便血流不止，肝臟切到了不到1/10，醫生們已滿頭大汗，不知道該怎麼往下走。

    在此過程中，醫生們發現柳子梁患有脂肪肝，但由于他的症狀隱蔽而特殊，術前根本查不出來。可此時，等待移植的柳林已經被打了麻醉，而且，移植是他的唯一希望，但柳子梁的手術又卡殼了，若再出血很可能危及供體的器官甚至生命。

    做還是不做？經過極短暫的忙亂，手術室馬上平靜下來。何曉順等幾位專家商量後，一致決定不管用多長時間，耗費多大精力，一定要把手術做下來，“更耐心一點，更慢一點。”

    此後，每分每秒都是煎熬，醫生們小心翼翼找著下刀點，花費了比正常手術多一倍的時間，終于切下柳子梁一半肝臟，移植到了柳林身上。

    擦著汗，何曉順終于露出輕松的神色，“做這手術，命都短了三個月啊，好歹救過來了！”回到家，他猛猛補了一覺，隨後又投入到下一臺手術中。

    （應被訪者及家屬要求，文中陳霞、張子立、王軍、李偉信、羅星宇、柳林、柳子梁均為化名）（記者 曹斯 實習生 卞德龍 鐘國欣 通訊員 李紹斌 彭福祥）

提問：三歲小女孩腦血管動靜脈畸形怎樣治療最好

所患疾病： 腦血管動靜脈畸形

病情描述（發病時間、主要症狀、就診醫院等）：

36小時內
嘔吐，昏睡，頭疼 棗莊市立曾經治療情況和效果： 無想得到怎樣的幫助： 三歲小女孩腦血管動靜脈畸形怎樣治療最好

腦動靜脈畸形猶如“定時炸彈”

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大洋新聞 時間: 2012-09-12 來源:番禺日報

醫生正在為患者做手術

    介入治療腦動靜脈畸形可減少並發症及風險

    □本報記者廖月堯通訊員駱茵文/圖

    腦動靜脈畸形屬先天性良性腦血管病，是腦內血管發育過程中殘留的一些未閉塞的異常血管，隨著年齡增長，異常血管團也不斷增大，形成畸形血管團。這些異常血管的血管壁很脆弱，極易破裂，造成顱內出血，故而又被“譽為”——“顱內炸彈”。由於其發生在顱腦內——人體生命活動的“總司令部”，其“爆炸”對人體造成的後果，輕者失語、肢體偏癱、意識障礙，重者造成植物狀態，乃至危及生命。最近，廣醫四院收治了一名診斷為左額葉動靜脈畸形的年輕患者，在神經外科專家和先進設備的協助下為這名患者順利“拆彈”，患者目前恢復良好。

    診斷為左額葉動靜脈畸形

    三個月前，年僅19歲的葉先生在家裡休息時，突然發生不明原因的右側手腳麻痺，意識不清楚，就連話也說不清楚，他馬上被家人送到當地區屬醫院進行救治。葉先生在區屬醫院被初步診斷為腦出血，經過一段時間的保守治療後，葉先生病情有所好轉，但手腳麻痺等症狀​​仍然無法消除。為進一步查明病因，他來到廣醫四院進行了系統的檢查和治療，經過該院神經內、外科醫生聯合會診及系統的檢查後，葉先生被確診為左額葉動靜脈畸形（AVM ），需要立即進行手術，否則危機生命。

    率先開展顱內動靜脈畸形

    栓塞手術

    神經外科主任黃文輝教授介紹，隨著人們生活水平的不斷提高，腦血管病已成為危害我國中老年身體健康和生命的主要疾病。腦血管患者發病前往往先表現為頭痛頭暈、一側肢體無力、行走不穩等、甚至部分病人表現為癲癇、嚴重會出現昏迷。出現上述情況，患者應及時就醫，不要延誤病情，若出現癲癇或昏迷，家屬或者路人應保持患者氣道通暢，迅速撥打120急救送入醫院。

    廣醫四院針對腦血管病，聯手神經內科專家，專門成立了腦血管病神經介入治療協作組，在番禺地區率先開展顱內動靜脈畸形栓塞手術。腦血管病患者由神經內外科醫師進行普查，對可疑患有腦血管病變者，由神經外科醫師全腦血管造影術進行確診，一旦確診，立即進行神經介入血管內治療。

    腦內“炸彈”隨時引爆

    神經外科特聘專家何偉文教授介紹：腦血管病發病急，發病率高，致死、致殘率高，有年輕化發展的趨勢。而腦動靜脈畸形是一種先天性腦血管疾病，發病者的主要症狀是顱內出血，其次表現為癲癇，再次表現為頭痛及神經功能缺損等症狀。根據醫院CTA檢查結果判斷，葉先生三個月前腦出血的根本原因，是動靜脈畸形破裂出血，雖然當時進行了一定程度的藥物治療，但如果不及時處理，病變處就如同一枚深埋葉先生腦裡的“炸彈”一樣，隨時會發生再次腦出血。而據神經外科主任黃文輝教授介紹，腦動靜脈畸形第二次腦出血的死亡率會倍增，如果發生第三次腦出血，那就很難搶救了。所以，這是一枚不得​​不拆的定時“炸彈”。

    首選介入治療避免並發症

    意識到手術的必要性和風險性，葉先生及家屬同意了接受此項“拆彈”手術。但葉先生的神經介入栓塞手術，如果使用傳統的開顱手術切除，會造成患者損傷大，術後並發症多，還有出現偏癱的風險。對於適宜病例，介入治療可以免除開刀治療的痛苦，目前廣泛應用於各種疾病的治療。其神經介入和血管介入均是介入治療的分支，在不開刀的情況下，在血管、皮膚上打開一個小孔，或者經由人體原有的管道，在DSA、CT、MR、B超等影像設備的引導下對病變部位進行針對性治療的方法。

    同時，廣醫四院配備了亞運時期的高精尖醫療設備，包括區域最先進的大型東芝平板X射線血管造影系統（DSA），配備有懸吊式機架、平板探測裝置FPD、介入用柵控球管等設備，具有操作靈活、攝影採集速度快、圖像清晰等特點，可用於各種腦血管病的診斷及神經介入治療。

    數小時後“定時炸彈”順利拆除

    這項深入患者腦部的“拆彈”手術由廣州市神經疾病研究所專家、廣醫四院神經外科特聘專家何偉文教授在DSA機的協助下進行，通過在患者右邊腹股溝打開直徑僅3毫米的小口，將細若毫髮的微導絲一路經由動脈、血管推放到大腦動脈畸形血管團處，也就是病變的地方，然後用專用的栓塞劑栓塞住畸形血管團，杜絕再次出血的可能性。而這項手術的全過程，都要利用先進的DSA設備進行全腦血管造影，以便醫生“隔空”看清患者腦裡的畸形血管團，明確各條動靜脈位置和走向以施行​​手術。

    經過近4個小時的手術，患者大腦裡面的“定時炸彈”被順利拆除，照片顯示畸形血團得到有效栓塞，患者術後恢復良好。

提問：動靜脈畸形，能否治愈？

所患疾病： 疑動靜脈畸形

病情描述（發病時間、主要症狀、就診醫院等）：

患者：女28歲皮溫高，有搏動，皮膚紅色看的到小血管，浮腫曾經治療情況和效果： 12年前打過針，直接打到血管裡，效果非常好，一直維持到現在沒再腫，但感覺看的到越來越多的紅色，紫色小血管浮起。2年前打過平陽黴素直接注射到皮內，無效果（醫生沒有借助任何造影，直接注射）。想得到怎樣的幫助： 不知道範大夫還記不記得我，我昨天有去看過您的門診，6月份去過一次說是淋巴管畸形，昨天去看的時候說疑是動靜脈畸形，但不是很典型，所以叫我下禮拜一住院做下血管造影，昨天回福建，但發燒了，想問下血管造影能改到9/24嗎那天我直接去浦東分院報到，拜託？還有我特別想問下，我每次去每次都被說沒辦法完全治愈只能控制，我真的嚴重到無可救藥了嗎，而且那控制不是發展期該做的事嗎，我看了您的文章都說這病按無水乙醇或是PVA栓塞都有治癒的可能，怎麼到了我身上就不行了，血管造影后也是看下能不能治或是維持原樣不動，我明白這病難治，但您是這方面的大夫您肯定特別能理解這病帶來的痛苦，都沒辦法做一個自信的人。有些激動望您能原諒，但是求求您幫幫我。

提問：動靜脈畸形

所患疾病： 面部動 ​​靜脈畸形

病情描述（發病時間、主要症狀、就診醫院等）：

1歲多的時候右側面部出現紅腫，後來慢慢變成血管瘤，表現是右側面部腫大，耳朵增厚，有搏動感很強，溫度生高，頸動脈搏動很厲害，耳朵後面也有明顯的搏動，顏色暗紅色，去過的醫院有青島大學附屬醫院，上海海光醫院，鄭州常封醫院等曾經治療情況和效果： 打過PVA顆粒，造影劑造過影像，打過硬化劑，平陽黴素吧，小時候吃過中藥想得到怎樣的幫助： 想治愈

先天無從防、多數會頭痛‧AVM爆出血變植物人

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 2008-12-30 15:32

smalformation，AVM）是血液循環系統的其中一項缺陷，因血管無法正常發育造成，無從預防，且可以出現在身體的任何一個部位。若出現在人體神經中樞系統（即大腦和脊髓），牽連甚廣，嚴重會致死。此病的發生率約0.14至0.5%。腦神經外科手術專科醫生提醒，AVM患者少有明顯症狀，其中頭痛較常見，大部份患者多是在AVM破裂出血後才知患病，但此時患者可能已變成植物人，甚至死亡。

腦神經外科手術專科醫生伍佐民說，動靜脈畸形瘤（AVM）是血液循環系統的其中一項缺陷，相信早在胚胎或嬰兒時期已存在，可以說是天生的。此病的發生率約0.14至0.5%，250萬人中約3萬5000人患病。

他指出，AVM是由糾纏不清的動脈和靜脈構成。AVM像血瘤，但不是血瘤，這是血管無法發育正常所造成，無從預防。

他解釋，在正常的情況下，動脈負責從心臟輸送含有氧氣的血液到大腦及身體其他部位；靜脈則將已被抽取氧氣的血液回送給心臟和肺部，這是維持生命存活的重要循環，自人類出生後就周而復始地進行著。若發生AVM，這循環就被破壞，生命可能受到威脅。

大腦脊髓生瘤牽連廣

“AVM可以出現在身體任何一個部位，如手、腹部，這些地方不會造成太大問題，若出現在人體神經中樞系統，即大腦和脊髓，牽連甚廣，影響較深。”

伍佐民表示，鑒於此病沒有明顯的症狀，因此大部份AVM患者沒有特別感受，都是在意外情況下獲知自己長有AVM，如車禍或跌倒頭部受創求醫後才發現。另外，有些患者則是在AVM破裂出血後才知道患病。他指出，約12%患者有較明顯的症狀，其中頭痛較常見，但沒有特定的頭痛方式可確認。AVM也會影響神經傳遞的功能，造成手腳沒力、失去協調能力、講話有問題、視力受影響、記憶力受影響等。若是小孩子，可能會引起學習困難、行為異常等問題。

根據調查顯示，每年約1%患者直接死於AVM發作。AVM爆破的機率是2%，隨後每年增加2%，就像疊羅漢般，越疊越高。

“若AVM出現在脊髓，病人會突然覺得背部異常疼痛，疼痛感如椎間盤突出，也因此常被誤診。這種損傷也會干擾感官系統、肌肉衰弱，或致半身不遂。”

伍佐民提醒，AVM的症狀會出現在任何年齡的患者。若是女性且懷孕中，懷孕時出現的血量和血壓方面的變化，或會加重AVM的症狀。

醫不醫都危險
病人常陷兩難

伍佐民醫生說，檢查動靜脈畸形瘤（AVM）有2種方法，即電腦斷層掃描和冠狀動脈造影（angiogram）。

他表示，醫治A V M的費用昂貴，醫或不醫的危險性都高，常令病人陷入兩難，必須好好衡量當中的優缺點。

若成功治療AVM，病人可以正常生活。

治療的成功率視乎AVM的生長部位，若沒有長在重要部位，危險性較小，而且每個A V M不一樣，必須個別處理。由於AVM相當危險，需要團隊合作，一起好好規劃如何治療，以提高病人的生存率與日後的生活素質。

出血量小無害
患者多數不自覺

腦神經外科手術專科醫生伍佐民說，內部流血會導致A V M病人成植物人，甚至死亡。不過，很多患者內部流血仍不知情，因為流血量小，不會對神經、腦部構成傷害。

“內部流血造成的傷害，視乎畸形血管出現的部位。若出現在腦的中心處，造成的傷害肯定比在腦部表面、腦膜、脊髓嚴重。因此，畸形血管所在之處是衡量進行手術或非手術治療的重要考量因素，以期降低性命與致殘的風險。”

他直言，以目前的醫學水平，醫生仍無法預測患者會否遭遇廣泛性的內部出血。

這畸形血管可能會保持原狀，也可能突然增大。

只有在少數情形下，畸形血管被察覺自然退化、縮小。

因此，患上AVM者必須小心，須定期監督任何不正常的症狀，這可能顯示內部出血的風險正提高。（光明日報）